胆囊切除术后综合症(postcholecystectomy syndrome),也称胆囊摘除后遗症、再发性胆道综合症(Recurrent Biliary Tract Syndrome),是指胆囊切除术后原有症状没有消失,或在此基础上又有新的症状发生,常见症状有腹痛,复发性胰腺炎,黄疸,胆总管扩张,肝功能障碍等。一般认为胆囊切除后约有25%~30%可出现一过性症状,可很快消失,约有2%~8%可因症状持续,而需要积极治疗。由于胆囊切除术后综合症不是一个非常确切的诊断名词,所以70年代以后,随着内窥镜和影像学诊断的普遍开展,很多胆囊切除术后综合症的诊断已经逐渐为具体疾病的诊断所代替。病因:①Oddi括约肌狭窄和缩窄性Vater乳头炎,术后造成这些病理变化的原因不清,可能与合并胆总管结石尤其泥沙样胆红素结石或局部的慢性炎症水肿有关。约占胆道术后问题的2。4%,对此症目前尚无好的确诊方法。②术前误诊而一直未被发现和治疗的 疾病如裂孔疝、结肠功能异常,应激性小肠综合征,消化性溃疡等,依靠相关检查来确诊。③术后胆盐代谢异常和植物神经功能紊乱,可影响胆汁的排泄,Oddi括约肌紧张度和胆总管的压力,对本病的发生可能起一定作用。④术前对胆道系统未作全面检查,忽略了胆总管下段炎性痉挛或肝内外胆管结石。⑤胆囊切除术本身造成,如胆囊管留得过长或在扩大的胆囊管内残存有结石,还有可能在断端形成神经纤维瘤,或手术损伤胆管等。⑥不少作者认为有精神心理因素而无需处理。临床表现: 在胆囊切除术后,多于数周或数月后出现症状,主要表现有上腹部或右季肋部疼痛不适,常呈隐痛或纯痛,压迫感,其性质不同于术前的胆绞痛,可伴有食欲不振,恶心、腹胀等,偶有胆管痉挛而呈绞痛发作。症状与进食尤其进油脂食物有一定关系。重者可由胆道感染向上扩散,而出现寒战高热,黄疸。诊断、鉴别:胆囊切除术后出现的或重新出现如:恶心,嗳气,腹胀,右上腹痛,典型的胆绞痛,胆管炎等临床症状,这时应仔细查找病因,不应简单草率地冠以胆囊切除术后综合征的诊断。诊断手段包括CT、MRI、MRCP、ERCP、B超,而MRCP是目前无创性判断胆道状况的最好方法之一。胆囊管残留长度大于10mm,临床上才有意义。缩窄性乳头炎在胆囊结石病中比较常见,尤其常见于长期患病者和胆囊内多发性微小结石者,临床诊断较困难,为小结石,胆绞痛放射至胸背部。B超检查见胆总管不同程度扩张;静脉法胆道造影时造影剂排空延缓,注药120min后胆总管仍显影并有浓度增加;间有伴发血清淀粉酶活性升高,急性胰腺炎,胰管扩张。十二指肠镜检查乳头部可呈慢性炎症或正常,压力测定胆总管内压力升高。具有以上症状和体征,发作频繁者应考虑乳头部括约肌切开术,经内镜实施该术是当前的首选。根据病史(胆囊、胆管或胃、十二指肠手术史)、术后发生的发热、腹痛和黄疸即应考虑到术后胆管结石、胆管狭窄可能。B型超声、CT、内镜、胆道 造影对诊断可提供帮助;ERCP或PTC等检查,必要时配合细针穿针(FNPTC)可获满意诊断。对疑有Oddi括约肌狭窄或功能紊乱者可做吗啡-新斯的 明激发试验。ERCP和FNPTC检查后仍有少数患者原因不明,诊断困难。辅助检查: 1、生化检查:白细胞计数、血尿淀粉酶、肝功能、谷丙转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶等对胆道梗阻的诊断很有帮助。 2、静脉胆道造影:肝内胆管显影差,肝外胆道亦欠清晰,且受肝功能影响颇大故诊断价值不大。 3、B型超声 :可发现胆管扩张,胆石、胆道肿瘤、胰腺炎等。简单、迅速有一定诊断价值,但有局限性,不能显示胆系全貌及全部病征。 4、上消化道造影:诊断食管裂孔疝、溃疡病、十二指肠憩室等很有帮助。 5、肝胆CT扫描:诊断肝肿瘤、肝内外胆管扩张、胆石病、慢性胰腺炎等。 6、内镜检查:包括食管镜、胃镜、十二指肠镜等。7、吗啡-新斯的明激发试验:给患者肌肉注射吗啡10mg,新斯的明1mg,分别于注药前,注药后1小时、2小时和4小时抽血测血清淀粉酶和脂肪酶。注药后上腹部疼痛、血清酶高于正常值3倍以上为阳性。治疗预防:随着内镜和影像学诊断的普遍开展,PCS的诊断已经逐渐为更确切的诊断所代替。胆囊切除术后出现的消化道症状和胆绞痛,应该分别找出致病的主因进行处理,而不应轻易地冠以胆囊切除术后综合征。处理时应有很强的针对性,切忌草率地进行手术探查。一、非手术疗法适应症:①胆管结石直径<1cm,胆管下端又无狭窄者。②胆道感染尚无明显胆管梗阻者。③急性或慢性胆囊炎、胰腺炎。④胆道蛔虫症。⑤胆道功能紊乱。⑥胆系外疾病如食管裂孔疝、消化性溃疡、慢性胰腺炎等。方法:①一般疗法:包括饮食疗法、输液、纠正水、电解质与酸碱平衡失调。②中医中药:中医、中药辩证论治对胆囊、胆管结石、胆道感染、胰腺炎、胆道蛔虫等疾病具有良好疗效。③抗生素、解痉止痛剂、抗酸剂、H2-受体阻滞剂等。对十二指肠球部溃疡及胃炎者给予胃疡灵及H2受体拮抗剂,慢性胰腺炎采用清胰饮及生长抑素治疗。胆道功能紊乱或神经性呕吐给予理气活血的承气汤及钙通道拮抗剂尼莫地平40mg,3次/d口服治疗。 二、手术疗法适应症:①反复发作的较大胆管结石、肝内胆管结石、壶腹嵌顿结石、胆管狭窄合并胆管结石。②胆管狭窄反复发作胆道感染,梗阻性化脓性胆管炎。③Oddi 括约肌狭窄,慢性胰腺炎伴壶腹部或胰管梗阻。④胆囊管遗留过长,形成有炎症的小胆囊。⑤药物难以治愈的胆系外疾病,如食管裂孔疝、溃疡病等。方法:根据病变情况,决定手术方式。①有胆囊或胆囊管遗留过长者,应行胆囊切除术或胆囊管切除术。②胆管结石者应行胆总管切开探查,清除结石及各种胆肠吻合术或经内镜括约肌切开术、取石术等。③Oddi括约肌狭窄可行括约肌切开成型术。④胆管狭窄者可行胆总管成型修复术,或胆道消化道重建术。如胆总管 十二指肠吻合术,胆管空肠Roux-y吻合术,Longmire手术等。⑤症状严重的胆系外疾病,如食管裂孔疝,溃疡病等也应给予相应的药物或手术疗。 三、预防 多数胆囊切除术后综合征可以预防并能得到早期治愈。 1。积极开展中西结合治疗胆系疾病,掌握好手术适应症,尽可能减少急症胆道手术,选择好手术方式。 2。普及胆道影像诊断方法,充分了解胆道病理改变。胆道造影、胆道镜检查、胆压测定等有助于提高胆道手术的治疗效果。 3。我国肝内胆管病变较为罕见,手术难度较大,提高胆道手术技巧十分重要。各种胆道手术如能消除病因、预防胆道狭窄、建立通畅引流,发生胆道术后综合征的机会肯定会减少。胆囊切除有别于其他手术,具有危险性极高的特点,在有胆囊切除的手术指征时,医生应该正确面对,力争做到安全,有效。胆囊切除术后的残留病变有时给患者带来严重的后果。要求术者高度重视每一例手术,按常规规范操作。切忌为追求速度而粗暴,随意的进行操作。预防的措施为:术前应仔细检查,全面了解病情,术中详尽探查,按常规办事,做到疏而不漏,以科学认真的态度,严谨求实的作风,因人施治正确处理好不同的病情。
饮食1: 控制热量减体重,控制进食总量,每餐应七八分饱(特别是晚餐)。保持体重在理想范围内,超重和肥胖者应该减肥。饮食2:减少脂肪和胆固醇。讲究荤素合理结合,尽量减少食物中的脂肪和和胆固醇含量,胆囊切除后,因缺乏足量浓缩胆汁,若过量摄入脂肪和胆固醇,会引起消化功能紊乱,重者出现脂性腹泻,导致营养不良,平时提倡使用植物油,避免摄入动物油,尽量少食浓肉汤、浓鸡汤、浓鱼汤等食物,减少摄入脂肪含量高的坚果类食物如花生、瓜子、核桃、大杏仁、开心果等。严格限制动物内脏,蛋黄、鱿鱼、沙丁鱼、动物脑、鱼卵、蟹黄等含胆固醇高的食物,每周最多吃四只鸡蛋,避免暴饮暴食或过度饥饿,尽量做到少量多餐。饮食3: 优质蛋白质要补充。补充充足的蛋白质,有利于修复因胆囊炎和胆石症引起的肝细胞损害,可以选择以鱼、虾、禽、豆腐及少油的豆制胆囊切除术后的饮食保养之道品等为主的低脂肪优质蛋白质。饮食4:蔬菜水果保健康,每天蔬菜摄入量应大于500克。水果至少有2种,蔬菜水果富含维生素和矿物质,有助于改善患者的代谢紊乱,利于康复,蔬菜水果还富含膳食纤维。可以减少胆固醇的形成,减少脂肪和糖的吸收,从而起到减低血脂和血糖的作用。饮食5:烟酒辛辣需戒除。切除胆囊的患者。一定要戒烟戒酒,因为吸烟酗酒都会加重肝脏的负担。少食辛辣等刺激性强的食物,如洋葱、蒜、姜、辣椒和胡椒等。饮食6:粗粮有益多选用,多食含膳食纤维高的食物,包括玉米、小米、甘薯、燕麦等粗粮,以促进胆汁排泄。饮食7:讲究烹调有方法。烹饪应力求清淡,最好采用清炖、蒸煮、煨汤等方法。避免油炸、烧烤、烟熏、半生半熟的烧煮方法,并尽量少用调味品,这样才适合手术后胆道功能的改变,减轻消化系统的负担。正常的胆囊具有储存、浓缩、排胆和分泌等功能。切除胆囊后,机体便失去了胆囊的上述功能。表现在脂肪消化功能方面的问题是没有浓缩的胆囊胆汁进入小肠,肠内胆汁酸浓度达不到临界微胶粒浓度,胆盐的含量也比正常人减少一半,如果摄入的食物中脂肪含量较多将引起脂肪的消化不良和影响脂溶性维生素A、D、E、K 的吸收。但经过一段时间后机体会逐渐适应和代偿,这一过程需要2--3个月时间。因此在这一段适应的时间里,对脂肪的摄入量要加以限制,尤其是一次不能吃含太多的动物脂肪的食物。一般采用少量多餐的办法,一餐食量不宜过饱。食物内容可以是低脂半流或低脂软饭。如各种粥类、面条、面片、面包、饼干、豆腐、蛋清、去脂牛奶和低脂瘦肉、少纤维蔬菜、水果等。烹调以炖、蒸、煮、氽,使食物软而少油的方法为宜。根据对食物的耐受情况,脂肪控制从严格每日20克,过渡到每日40克。如食后不舒服可酌情减少或不吃,经一段时间适应后再逐渐放开对脂肪食物的摄入。 每个人的健康与长寿,60%取决于自己,15%取决于遗传因素,10%取决于社会因素,8%取决于医疗条件,7%取决于气候因素,而导致人类死亡的根本原 因中,48.9%为不良的生活方式和行为,23.2%为生物的遗传因素,17.6%为环境因素,10.3%为医疗服务因素,近年来,腹腔镜胆囊切除术已广泛应用,这种手术方式并发症少,效果确切,是目前治疗良性胆囊疾病(胆囊炎,胆囊结石)最合适的手术方法,手术切除胆囊后,患者经过一段时间的调整恢复,可以获得自身的调节代偿,即通过胆管的代偿性扩张,维持机体的基本生理功能。胆囊切除术后的饮食保养之道但是,胆囊另一个重要的功能就是对胆汁进入肠道有调节功能,一旦胆囊切除,其调节胆汁排泄的功能就不复存在,胆道的生理完整性和功能协调性受到了一定程度的破坏,虽然人体内有较强的代偿能力,但是消化和吸收功能或多或少受到影响,容易产生消化功能紊乱,如脂肪泻、维生素吸收不良等综合症等,还有,胆石症患者虽然通过手术将结石去除,但没有改变产生结石的脂质代谢紊乱,而这种代谢紊乱还容易导致其它疾病,如高血压、动脉硬化、心脏病等。因此,胆囊切除后,更应该注意饮食结构的合理搭配,纠正不良的饮食习惯,继续保持低热量、低脂肪、高蛋白、高维生素的饮食原则,概括地说,应该抓好以上七个环节。在日常生活中养成良好的生活习惯和科学的饮食。(转载)
百余年来胆囊切除术,尤其是仅20年来迅速发展的腹腔镜胆囊切除术、小切口胆囊切除术,被认为是胆囊结石治疗的“金标准”。但随着随着医疗技术和医学理念的不断进步,以小切口胆囊切开取石术(mini cholecystolithotomy,MC)为代表的各种保胆取石手术逐渐在各级医院得到开展,且有较好的效果,从而对传统胆囊切除术提出了强有力的挑战。目前,有关胆囊结石采取“保胆”还是“切胆”的争论非常激烈。在这场争论中,有关“保胆”与否,患者看到的是外科医生的责任感和越来越多的希望。争论焦点之——结石复发传统观念认为,胆囊结石的成因是多因素作用的结果,如胆汁成分的改变、胆囊运动功能障碍、感染因素及粘蛋白的分泌等;胆囊切开取石后虽然暂时去除了结石,但保留了结石形成的温床——“病理胆囊”。胆囊切开取石后胆囊周围粘连无疑增加了胆囊运动的障碍,影响了胆囊的排空,同时增加了感染因素。因此,切开取石术后胆石复发率很高,致使再手术的社会成本很高。而“保胆”一方则胆囊结石复发的原因主要是因为早期技术手段有限,老式胆囊造瘘取石术是盲人取石。术者不能直视胆囊内部真实情况,难免将结石夹碎,遗漏碎屑,待其慢慢长大,即误认为结石“复发”,实为“术中遗留”和“残留”所致。然而,“内镜微创保胆取石术”却克服了老式胆囊造瘘取石术的盲区,避免了胆囊造瘘术中“胆石遗漏”,可以做到术中取净结石,并明确胆囊管通畅良好,真正降低了造瘘术后的“结石复发率”(<10%)。另外,术后如果辅以一段时间的中西结合、消炎利胆以促进炎症消退和胆囊功能恢复,可以进一步降低结石复发的几率。目前有关保胆取石术后胆囊结石复发率大相径庭,为0.78%~44%。我个人认为,这可能和把握手术适应症、个人体质、结石成因以及术后治疗调理有很大关系。首先,保胆是一种理念的进步和提高。我认为100年前提出的“温床学说”、“病理胆囊”具有很大的历史局限性。胆固醇性结石或者混合型结石,和生活习惯、饮食结构、机体血脂水平等全身因素息息相关。从某种意义上讲这种胆囊结石是一种全身性疾病。胆囊并非罪魁祸首,而也是受害者,更不能把病因完全归咎于胆囊本身。这和泌尿系结石有共同之处。泌尿系结石往往是全身代谢出现紊乱,泌尿系只是代为受累而已,治疗上也是取石、排石为主。那么,为什么胆囊会有另一种命运呢?也许和百余年来外科大夫的理念有极大观念,认为结石是发生病理改变的胆囊生成的、切除胆囊没有什么风险和危害;并在临床实践中,不断强行灌输给患者“胆囊切除了没有什么,过段时间就适应了”错误信息,导致每年都有数以百万计的胆囊被切除。胆囊是人类进化过程中产生的器官,具有很强的消化功能,很多胆囊切除后的患者生活质量不同程度下降了,经常出现腹胀、食欲下降及顽固性腹泻等不适。我认为,可用之胆囊、确认无畸变或恶变之胆囊,如具有收缩功能、证实为良性息肉、胆囊管通畅且胆囊形态正常之胆囊是可保之胆囊。严格把握适应症,改进生活饮食习惯,辅以间断应用利胆药物,可以有效降低保胆取石术后复发。争论焦点之二——创伤大小反对保胆者认为,胆囊切除术已有100多年的历史,在长期的临床应用中表明其利远大于弊,且手术简单而安全,没有必要改变手术方式。尤其是LC的广泛应用,使超过95%的胆囊疾病患者都可以得到微创、安全的治疗。虽然,MC具有切口小、创伤轻、住院时间短、费用低、并发症少等优点。这与LC的优点一致,但LC在操作和手术时间上更具优越性。而“保胆”一方则认为“保胆”真正缩小了创伤,简化了手术方式,而且还保留了胆囊的功能,如储存胆汁、浓缩胆汁、分泌功能及胆囊-括约肌反射功能等。那么,什么是微创呢,怎样的创伤才算是比较小呢?我认为,微创的概念不应以切口的大小为界限,更不应以开腹手术或密闭打孔为唯一准绳区分微创和大创,关键应是对器官功能的损害程度来进行评定。所以,真正的微创概念应是保持最佳的内环境稳定、以最小的器官损伤换来最好的治疗效果。所以,关于保胆与切胆对人体的创伤存在着天壤之别,保留了胆囊的生理功能才是真正的微创。胆囊是人身体里储存胆汁的场所,就像一个水库,不断地将肝脏分泌的胆汁储存起来,并加以浓缩,在进食的时候,胆囊通过自身的收缩,将浓缩的胆汁排入十二指肠,以帮助消化脂肪。胆囊切除后,胆汁因得不到有效调控而引起的生理紊乱。这时,胆汁将持续进入十二指肠,而在进食时却又不能得到足够的胆汁来帮助消化,因此会导致消化不良的症状出现,如腹部不适、腹胀、腹泻等。争论焦点之三——手术风险和术后并发症。在手术风险和术后并发症方面,保胆无疑具有绝对的优势。反对保胆者得观点强调,医疗科技及手术技巧发展到今天,不管是开腹还是腹腔镜胆囊切除都是轻而易举的事情,而且术后胆囊功能可有胆管扩张部分代偿。但实际工作中,胆囊切除的手术中出现大出血、胆管损伤、甚至死亡等严重情况的并不少见,而术后并发症更是不胜枚举。胆囊切除术后,胆管虽然代偿性的增宽了,但是能够代偿胆囊的储存、浓缩、应时排出胆汁等功能么?答案是否定的。而且,增宽了的胆管可以造成胆汁排泄动力学紊乱,容易形成涡流、反流,反复刺激胆管壁,形成慢性炎症,从而增加胆管结石的发病几率。胆囊切除之并发症1、消化不良,腹胀腹泻:胆囊具有储存、浓缩胆汁、收缩功能、复杂的化学功能和免疫功能等。胆汁是由肝细胞分泌经由毛细胆管,小胆管左右胆管总肝管,沿胆囊管,进入胆囊进行储存和浓缩。浓缩后的胆汁要比肝胆汁浓缩30倍,留做进食高脂肪餐时,方才排入肠道参与消化。如果胆囊已经切除,此处肝胆汁由肝内排出无处可存,不管人体是否需要,只好持续不断的排入肠道;待到赴宴进食膏粱厚味之时,急需大量胆汁帮助消耗,可惜此时体内已无“富余胆汁”相助,身体只好耐受消化不良,腹胀腹泻之苦了。2、胆囊切除术后十二指肠液的胃返流,胃液食管的返流:部分患者胆囊切除术后十二指肠肠液返流,(DuodenogastricRelux,DGR)和胃液返流。其机制:①胆囊切除术后胆汁储备功能的丧失,导致胆汁有间歇性和进食有关的排泄变成了持续性排入十二指肠,此时返流入胃的机会增多,产生DGR导致了胆汁返流性胃炎或食道炎;②食管下端阔约肌张力明显下降。3、胆囊切除术后结肠癌发病率显著升高。研究发现,胆囊切除术后结肠癌发生的危险性较未行胆囊切除病例增加45倍。关于胆囊切除术后促进结肠癌变发生的机理普遍认为:胆囊切除术后更多的胆汁循环影响了细菌的降解,由此产生肝盐池中的次级胆酸的含量和比例增高。而次级胆酸具有致癌或协同致癌作用,故意发生结肠癌变;而另有研究认为,胆囊切除术后胆汁的质和量的改变才是结肠癌变的主要原因。4、胆囊切除术后综合征。以往这一名词只是一个模糊概念,随着现代影象学诊断技术的进步,已经排除了胆道术后残余结石,胆管损伤等诊断,而只有胆道术后发生的Oddi扩约肌炎症和运动障碍方能称的上术后综合症。而这一证侯的治疗临床上甚感困难。5、胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高。在治疗胆总管结石的过程中不难看出,在未切除胆囊的胆总管结石病例中,结石多由胆囊排出而来,其形状和性质(胆固醇为主)业和胆囊结石相似,呈石榴样或桑椹状,即称为继发胆总管结石;而切除胆囊的胆总管结石病例中,其结石的性质多为胆色素结石,其形状多为铸型,圆柱形,方形,泥沙样和子弹头型,即称为原发胆总管结石。分析原发结石形成的原因时,其中一个重要的学说就是“流体力学”的原理。在胆囊切除后,胆囊对于胆管内的流体压力失去了缓冲的作用,导致了胆总管内压力增高,引起了胆总管代偿型扩张,从而又使胆总管内的胆流速度变慢,并发生旋涡或涡流,后者是形成胆石的重要学说。所以,胆囊切除治疗胆囊结石,倒是避免了术后胆囊结石“复发”之虞,却招来“生长胆总管结石”之祸。6、胆囊切除术后导致胆管损伤。由于胆囊三角胆管和血管等变异情况很多,加之局部组织的粘连影响,肝右动脉、右肝管、胆总管、肝总管、胃肠等损伤极为常见,尤其是胆管损伤。黄晓强院士曾经统计2566例胆总管损伤中,1933例为胆囊切除引起,占狭窄病例的75%。我国每年行胆囊切除者逾百万例,如此算来每年如此算来每年将有成千上万例胆管损伤发生。而胆管损伤的并发症是胆道外科的非常疑难的问题,并具有一定的死亡率。西安交通大学第一附属医院潘承恩教授曾不止一次的提到,胆管一旦损伤给病人带来将是灾难性的“终身残疾”。内镜保胆取石是在胆囊腔内施行手术,无需分离胆囊三角,所以不会发生上述各种并发症。所以,我认为作为外科大夫要及时更新知识和理念,以人为本,更多的为患者着想。对于胆囊脂肪餐试验阴性、胆囊形态基本正常(大小无萎缩、形态无扭曲、胆囊管无狭窄或闭塞)、结石无嵌顿形成Mirizz综合症者,尤其年龄较小者(45岁以下)我提倡保胆取石。但是,胆囊已经没有功能(脂餐实验阳性)、胆囊形态明显异常、不能排除恶变者,胆囊该切还是要切除的。
人们和胆囊结石抗争的历史久远,治疗方式也有很多种。对于静息型胆囊结石,可以定期随访观察,择期选择手术治疗。有症状的胆囊结石,非手术治疗方式仅仅是可供选择。①溶石。正如我前面文章所讲,胆囊结石大多数为胆固醇结石。对于胆固醇结石,可以选用溶石药物,如熊去氧胆酸(UDCA)或鹅去氧胆酸(CDCA)或者胆囊灌注药物溶石。但其复发率极高。②体外冲击波碎石。由肾结石的治疗引用而来,但其在胆囊结石的应用过程并发症极高。我强烈建议不要使用,否则世上可是没有卖后悔药的。对于所有胆囊结石,最佳的治疗方式就是手术治疗。但我认为有相当一部分人是可以保住胆囊的。手术方式:①传统的开腹胆囊切除术,手术切口约10cm左右,术后住院天数7~10天左右。②小切口胆囊切除术,切口长度3~6cm左右,术后住院天数7~10天左右。③腹腔镜胆囊切除术,两个1.0cm左右的切口,1-2个0.5cm左右的切口,术后住院天数2~5天左右。④保胆取石术。对于年龄小、尚具有功能胆囊等的患者,保胆取石可以考虑。但术后复发是一个不能回避的问题,预防复发不仅要长期口服消炎利胆药物,更要改变生活、饮食习惯(见我前面的文章),使得易于成石性胆汁恢复为正常胆汁。有关于手术方式的选择,我将以后的文章中详细论述。
随着人们生活水平的不断提高,在我国胆囊结石的发病率达10%以上,并呈逐年上升趋势。研究认为,胆结石与“4F”或“5F”有关,即肥胖(Fat)、女性(Female)、超过四十岁(Forty)及家族史(Family),或者在加上雌激素水平下降(Fall of estrogen)。胆道系统主要功能是运送,贮存,浓缩及排泄胆汁的作用。如果其解剖生理构造或者胆汁成分有所变异,则会在胆道系统任何部位形成固体结晶的胆结石。常见的胆结石有三种类型:胆固醇结石、胆色素结石及混合型结石。结石形成的机理:(1)胆固醇的含量增加。这种胆汁为胆固醇过度饱和胆汁,即成石胆汁(lithogenic bile)。(2)非结合胆红素的含量。从肝脏分泌出来的结合胆红素并不容易被水解。但在发生感染时,细菌产生大量活性很高的葡萄糖醛酸苷酶,从而产生大量非结合胆红素;与钙离子结合成胆红素钙,继而沉淀而形成结石。(3)核心作用。寄生虫、异物、细菌炎性细胞、脱落的上皮、粘液以及与钙离子形成的复合物都可以形成核心,然后胆汁中的固体成分围绕着此核心沉淀下来。(4)凝聚作用。糖蛋白与大肠杆菌感染有关,并在胆石中形成构架,将胆红素和胆固醇等颗粒凝集在一起,具有很强的凝集作用,并认为硫酸糖蛋白的产生。(5)金属离子的作用。钙盐是胆石形成的重要成分之一,在结石形成过程中还起核心作用。钙盐有胆红素钙、磷酸钙和碳酸钙等多种形式。当胆石中钙的含量大于4%,x线不能透过,称x线阳性结石;小于4%时为x线阴性结石。设法降低胆汁中的钙等金属离子的浓度,可能是预防和治疗胆石的有效方法之一。所以,形成结石的常见因素有:(1) 胆汁的理化改变:长期高蛋白,高脂肪,高热量膳食使体内胆固醇增加或肝脏合成胆固醇量增多,造成胆汁中胆固醇过饱和;或者某些肠道疾病由于丧失了胆盐,也使胆固醇处于相对过饱和状态。(2) 胆汁的淤滞:如胆囊、胆管形态的异常导致胆汁排泄不畅。(3) 生活习惯:爱静不爱动、不能按时进餐或不食早餐、盲目节食减肥或喜食甜食。 (4) 胆道感染,胆囊壁发炎,其收缩功能减退。(5) 某些溶血性疾病或肝硬变时也可导致胆囊结石,但这种结石多半是黑色结石。(6) 由于妊娠引起的胆汁淤滞,神经系统平衡失调,也可引起胆囊结石。(7) 长期禁食,静脉内营养,可导致胆囊内胆汁淤滞,结石形成。(8) 胃大部分切除或迷走神经干切断术后,也可使胆囊排空延迟,利于胆石的形成。(9) 一些药物可使胆石病易于发生。如口服避孕药、雌激素、潘生丁、长效生长抑素激动剂、安妥明、头孢曲松、红霉素、氨苄青霉素、纤维衍生物以及噻嗪利尿剂等。生活中的注意事项防治胆结石要做到“七要” 和“五忌” 七要: 一要 多吃含维生素A的食物,如绿色蔬菜、胡萝卜、番茄、白菜等,平时应多吃些香蕉、苹果等水果。 二要 用植物油炒菜,所吃的菜以炖、烩、蒸为主。 三要 常吃些瘦肉、鸡、鱼、核桃、黑木耳、海带、紫菜等。 四要 多吃些能促进胆汁分泌和松驰胆道后约肌、有利胆作用的食物如山楂、乌梅、玉米须。 五要 吃早餐,不可空腹的时间太长。 六要 经常运动,防止便秘。 七要 减肥。 五忌: 一忌 胆固醇较高的食物,如动物心、肝、脑、肠以及蛋黄、松花蛋、鱼子及巧克力等。 二忌 高脂肪食物,如肥肉、猪油、油炸食品,油多的糕点也不宜多吃,因为过多的脂肪引起胆囊收缩,导致疼痛。 三忌 节假日或亲友聚会时大吃大喝。因为暴饮暴食会促使胆汁大量分泌,而胆囊强烈的收缩又会引起胆囊发炎、局部绞痛等。 四忌 食辛辣刺激的调味品,如辣椒、胡椒等。 五忌 烟、酒、咖啡等,这些带有刺激性的食品会使胃酸过多,胆囊剧烈收缴而导致胆道口括约肌痉挛、胆汁排出困难,易诱发胆绞痛。
胰腺炎可发生在妊娠期的任何一个阶段,尤以晚期最为常见,且常常病情严重。这可能是因为可能是:(1)怀孕过程中饮食质和量均显著增加,而活动减少,使高脂伴随孕期增加而显著增加。(2)妊娠期丰富胰周脂肪、血液高凝状态及增大宫压迫胰腺,使胰腺易发生缺血、坏死及感染;(3)胰腺炎早期、母体有效循环血量不足及子宫受腹腔内炎症刺激导致胎儿流产、早产和宫内窘迫等 当孕妇出现上腹痛、恶心、呕吐等症状时,不应简单地认为是妊娠期反应,而应及时去医院就诊检查肝胆胰B超、血尿淀粉酶,以便早期诊断,早期治疗。在治疗上应由外科医生和妇产科医生共同根据孕妇具体情况来选择治疗方案。治疗孕妇同时保证胎儿健康。一般而言,妊娠合并急胰腺炎以保守治疗为主,尽量选择对胎儿副作用小药物,积极纠正急胰腺炎所致休克,维持胎盘灌注,并静脉补充营养,以满足母体及胎儿需要。当病情危重、保守治疗效果不佳需紧急手术治疗时,妊娠早期则中止妊娠后手术;妊娠中期者胎儿器官发育已完成,自发流产和早产可能较少,可直接行胰腺手术,术后尽可能保胎。对妊娠晚期患者,手术最好安排分娩后进行;如治疗过程中出现胎儿宫内窘迫征象时,应及时剖腹产以防胎死宫内。总之,妇女怀孕前应先处理好胆道疾患,合理膳食,适当运动。一旦发生急性胰腺炎,应去医院就诊,早期诊断,正规治疗,确保母子平安。
胰腺损伤的治疗应根据不同的伤情采取不同的方法,但力求简单有效。总的原则应遵循:首先处理致命的大出血,并处理空腔脏器损伤以防污染,最后处理胰腺。非手术治疗 对于局限于无主胰管损伤及合并伤的Ⅰ、Ⅱ级损伤方可考虑非手术治疗。 在行ERCP检查过程中发现胰管不完全断裂的情况下,可放置支架引流。抑肽酶能抑制胰腺分泌,是非手术治疗胰腺损伤的新型药物,可降低胰漏、胰腺假性囊肿的发生。保守治疗过程中应该定期行B超、CT随访,如有胰腺肿胀及胰周积液,可予手术引流; 疑有主胰管损伤,宜早日探查为妥。手术治疗手术治疗原则为: (1) 控制出血; (2) 切除失活的胰腺组织; (3) 对较严重胰腺损伤加行胆道减压手术; (4) 正确处理合并损伤; (5) 处理断裂胰管; (6) 充分有效地进行胰周引流。Ⅰ、Ⅱ型胰腺损伤处理时应清除坏死的胰腺组织及血肿,仔细检查血肿下方是否有断裂的血管和胰管,若无明显胰管损伤,可于严密止血后放置外引流,一般不作缝合修补。腹腔镜探查时发现胰腺损伤为Ⅰ、Ⅱ型者,可行胰腺坏死组织及血肿清除,放置引流。Ⅲ型胰腺损伤可行切除术,并根据具体情况决定是否保留脾脏。切除时虽要考虑到胰岛的数量,防止术后出现胰腺功能不全。Ⅳ型胰腺损伤处理时对于肠系膜血管右侧的横断伤,可关闭近侧端,远侧端与空肠行Roux-en-Y吻合术,以利于保留胰腺功能,必要时可加作Oddi括约肌切开术,加强胰液引流。若断端近侧有足够胰腺组织可供保留,亦可采用远侧胰腺切除术。若怀疑近端胰管有回流障碍,远近端可分别与空肠吻合,从而防止术后发生胰漏。 累及壶腹部的损伤,应按V型损伤处理,合并十二指肠损伤,行十二指肠旷置术或改良十二指肠旷置术,避免食物通过十二指肠,减少胃液和胰液的分泌,以促进胰、十二指肠损伤的愈合。Ⅴ型胰腺损伤可根据具体情况采用十二指肠旷置术、改良十二指肠旷置术或胰头十二指肠切除术。胰头十二指肠切除术是处理广泛胰头严重损伤合并严重十二指肠和胆道损伤的处理方法,手术创伤大,手术死亡率高,应从严掌握手术指征。术后并发症的防治胰腺损伤术后并发症较多且发生率较高,包括胰漏、胰周脓肿、胰腺炎,胰腺假性囊肿、术后出血等。一旦发生胰漏,治疗包括充分引流、营养支持、抑制胰腺分泌、控制感染等。胰漏经保守治疗80%能自行愈合,超过2个月不愈合,大多需要再次手术处理。胰周脓肿的预防,首先是加强有效地引流,将坏死组织引流至体外,其次是合理应用有效的抗生素,发生胰周脓肿后保守治疗效果不好时需手术治疗。胰腺假性囊肿多发生于胰腺钝性伤非手术治疗后。假性胰腺囊肿较小者先行保守治疗观察是否吸收,较大者待囊壁成熟增厚以后行内引流手术治疗; 但保守观察过程中急剧增大者,应急诊手术作外引流。创伤性胰腺炎即使发生出血坏死性胰腺炎的表现,因手术困难、创伤大、死亡率高,一般不主张手术治疗。
胰腺位于上腹部腹膜后,横跨脊柱,位置较深,移动度小,各方向都有其他脏器掩盖,外伤的发生率较低,约占腹部闭合伤的2%~5%,但随着现代交通事故的增多,胰腺损伤也呈上升趋势。胰腺损伤常合并有其他脏器损伤,临床症状常被掩盖,病情复杂,易造成漏诊,延误治疗,同时其并发症发生率高,致使胰腺损伤死亡率高约12%~20%,若延误治疗可高达60%。因此,应尽早诊断和治疗,以减少损伤后的并发症和死亡率。胰腺外伤的分型Ⅰ型: 小血肿、浅表裂伤,无大胰管损伤; Ⅱ型: 较大血肿、较深裂伤,无大胰管损伤; Ⅲ型: 胰腺远侧断裂伤有大胰管损伤; Ⅳ型: 胰腺近侧断裂伤或累及壶腹部,有大胰管损伤; Ⅴ型: 胰头严重毁损,有大胰管损伤。胰腺损伤的诊断胰腺位于腹膜后,解剖部位深而隐蔽,单纯胰腺损伤时少量出血和胰漏仅局限于腹膜后间隙,无明显的腹腔内出血和腹膜刺激征; 若合并其他脏器的损伤,常被其它脏器的症状和体征所掩盖,导致术前确诊率低,延误治疗。病史及体症 对胰腺损伤有足够的重视可减少漏诊、延诊。首先应详细询问病史并仔细查体判断受伤部位,对于上腹部撞击伤尤其应该警惕。胰腺损伤临床症状出现迟缓且不具特异性,随着病程的进展,胰酶激活刺激腹膜可使大量的血浆渗入腹腔,致使腹膜刺激征和腹胀进行性加重,同时低血容量等全身反应亦渐进明显。进行性腹胀是胰腺损伤较有意义的症状,应予以足够重视。血清淀粉酶测定对上腹部外伤的患者应常规做血清淀粉酶检查,有利于胰腺损伤的初步判断。腹部外伤后若血清淀粉酶明显升高,或在连续反复测定中呈进行性升高趋势,可作为胰腺损伤的重要依据。但不能完全依据淀粉酶增高来诊断胰腺损伤,更不能依据淀粉酶正常来除外胰腺损伤,需结合其他影像学检查进行综合判断。 若有明显的胰腺损伤的症状体征,又有血清淀粉酶升高,则可确立胰腺损伤的诊断; 若腹部症状不明显,仅有血清淀粉酶升高,则不能肯定胰腺损伤的诊断。诊断性腹腔穿刺及穿刺液淀粉酶检查 单纯性胰腺损伤腹腔穿刺液一般呈粉红色血性液体,并非全血,测定淀粉酶可升高。胰尾轻度损伤时,如近端胰管无阻塞或破裂以及其他部位的轻度挫伤,淀粉酶值可不升高。同时腹腔穿刺液淀粉酶测定易受胰腺周围炎症反应的干扰而影响其结果。因此,动态观察淀粉酶的变化对确诊胰腺损伤更有价值。影像学检查超声检查 超声检查简单易行,并可重复进行,在胰腺损伤中其声像图为胰腺回声不均和胰腺周围积液,但易受胃肠内气体的干扰而影响诊断。近年来由于应用内镜超声,其不受胃肠内气体的干扰,对胰腺损伤的诊断有较大价值。CT及MRCP检查 CT是显示腹膜后器官最佳的检查方法,是判断胰腺损伤最有价值的检查方法,其具有无创性及快速性,显示胰腺实质优于B超,且可用于胰腺损伤后并发症和术后病人的监测。胰腺损伤的CT表现为胰腺实质不均匀或断裂、血肿,腹腔内或腹膜后积液,脾静脉与胰体间有液体分隔,左肾前筋膜增厚,腹膜后血肿等。但CT在判断主胰管损伤方面诊断价值不大,而磁共振胰胆管造影(MRCP)在诊断胰腺损伤方面与CT相同,在检测主胰管损伤方面是一种无创、敏感性、特异性均较好的方法。对怀疑有胰腺损伤的病人进行MRCP检查,胰管均能清晰显示,对判定胰管损伤及损伤程度有较大的帮助,还可避免内窥镜逆行胆胰管造影术(ERCP)引起的一系列并发症。ERCP检查 ERCP不仅可以用于胰管损伤的诊断,而且可以用于治疗,对于血流动力学稳定的病人可行急诊ERCP检查。ERCP诊断胰管损伤的准确率和特异性高达100%对胰管部分破裂的病人,还可进行微创的治疗,如胰管内置入支架管等。但由于多数病人入院时病情较重,不允许行ERCP检查及治疗,故目前应用较少。腹腔镜检查 虽然近年用腹腔镜诊断腹部损伤的报告逐年增多,但由于胰腺的解剖位置以及患者合并伤的存在,其应用受到一定限制,病情重者一般不予考虑应用剖腹探查 病史和体检是诊断胰腺损伤的基础,而剖腹探查仍然是诊断胰腺损伤最可靠的方法。对怀疑有胰腺损伤的患者原则上均应行剖腹探查,在探查时首先处理危及生命的损伤。术中应仔细、系统、有序地探查腹腔内脏器,对腹膜后血肿、积气、皂化斑、十二指肠周围胆汁染色应高度怀疑胰腺损伤的可能,需切开胃结肠韧带进入小网膜囊,全面仔细探查整个胰腺,注意胰腺包膜有无裂伤、出血点、血肿。必要时需打开十二指肠侧腹膜,探查胰头。主胰管损伤术前确诊较困难,手术探查时也易漏诊。术中探查主胰管应使胰腺充分游离,从前后两面观察,若见白色液体流出,肯定为主胰管损伤,这种现象越近胰头越明显。对怀疑有主胰管损伤者可行胰管造影或亚甲兰注射法进一步确诊。
患者:医生您好。我饮酒5年,3月前左上腹间歇性轻微阵痛,已做过血尿常规、血尿淀粉酶、B超、CT、心电图、X胸片检查均正常,只有胃镜查出慢性浅表性胃窦炎、十二指肠球霜斑溃疡、hp+,三联用药8周后症状无缓解,相继出现右上腹间歇性轻微阵痛,近一个半月来左右上腹转为反复持续不适,并且出现前胸骨、腋下两肋和腰背针刺痛和胀痛,怀疑慢性胰腺炎,医生让做MRCP,结果胆胰系统正常。现在“腹痛待查”,我想问问慢性胰腺炎早期诊断做什么检查能够确诊,不想再走弯路了,ERCP不考虑了,因为刚做了MRCP,听说早期慢性胰腺炎不好诊断,B超、CT都不一定能查出来,我要做什么检查能确诊?EUS是最好的选择吗?河南省人民医院肝胆外科王连才:从你的描述,我认为还是十二指肠球部溃疡是你疼痛的主要原因,慢性胰腺炎基本不考虑。建议再行一个疗程的3联或4联内科治疗。对于顽固性的溃疡、内科治疗无效或常复发、有出血或穿孔等并发症、怀疑癌变的,可以考虑手术治疗。患者:感谢王主任百忙之中的回答,我现在的症状是每天不分餐前餐后左右上腹总是隐隐作痛,两腰、左右胸骨、后背肩胛处时有针刺感。也不知道该怎么查了,想咨询下您我的这种情况有没有必要做个EUS检查呢?EUS能否比B超、CT查的准确些?期待您的回答!!感激不尽~~河南省人民医院肝胆外科王连才:医学中没有早期胰腺炎这一说法,只有急性、慢性和轻型(水肿型)、重症型(出血坏死性)等胰腺炎类型。换句话说,胰腺炎有就是有没有就是没有。超声内镜比B超和CT应该在诊断胰腺、十二指肠、壶腹部等部位疾病时更加准确,但创伤和痛苦也更大。但是,我认为为确诊胰腺炎不必要、不值得。仅供参考。患者:谢谢王主任,那我现在该怎么办?复查一下胃镜吗?如果溃疡愈合了是否就可以判断是慢性胰腺炎呢?8周时间了溃疡早该愈合了吧,我上传了我的胃镜照片,请您帮我看一下溃疡的面积是不是很大,是球部前壁还是后壁溃疡呢?能否引起我腰、背、肩胛的针刺痛,谢谢您!患者:我的胃镜报告上只说了十二指肠球部霜斑样溃疡,慢性胃炎,什么面积是多大都没有写,问医生他们都说没事。三个月时间我已经消瘦了14斤了,谢谢王主任河南省人民医院肝胆外科王连才:十二指肠球部溃疡诊断明确。部位和面积我说不上来,这要内镜医生的诊断才行。另外,你做活检了么?体重下降不少,警惕肿瘤的可能性。你腰背部、肩胛部的针扎样疼痛是十二指肠球部溃疡的典型症状。只有部分病人的十二指肠球部溃疡可以通过内科治疗来治愈,很大一部分不行。建议:1、暂时不必再考虑胰腺炎的问题。 2、复查胃镜、并作活检以明确病变性质。 3、继续内科治疗溃疡一个疗程(8周)。 4、如内科治疗仍无效、或活检结果为恶性,建议尽早手术。
患者:最近右肋持续隐痛挺长一段时间,今年2月18日才做的B超,显示胆囊长5.07厘米,宽1.76厘米,胆囊形态大小正常,壁光滑,囊内壁可见二个高回声光团附着,最大直径约0.67厘米,后方无声影,改变体位不移动。肝右叶可见一个高回声团,境界清晰,内呈丝状结构,后方回声正常,大小约0.88乘0.91厘米 化验、检查结果: 最后一次就诊的医院:河南省人民医院肝胆外科王连才:胆囊息肉如果符合以下条件之一者,应尽早手术治疗:1、有症状:如上腹痛、腹胀、恶心、呕吐、反酸等2、单发息肉3、息肉基底宽4、息肉体积超过0.5cm5、超过45岁的男性患者满足2-5者癌变的可能性很大。所以,你的情况应该尽早手术。但是,肝右叶发现有一占位:囊肿、血管瘤或恶性肿瘤性质从彩超难以区别。建议,先做增强CT、查血AFP、CA19-9、CA12-5和CEA等,以尽快明确病变性质。建议您做一个增强CT以明确病变性质